Nadciśnienie w ciąży – przyczyny, objawy i leczenie

Nadciśnienie tętnicze w ciąży to dolegliwość, której nie wolno bagatelizować, ponieważ może być niebezpieczna zarówno dla matki, jak i dla rozwijającego się płodu. Szacuje się, że w naszym kraju powikłanie to występuje u 5 do 10% ciężarnych. Co ważne, aż 15% zgonów kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu jest konsekwencją ciężkiego nadciśnienia. Obserwowana tendencja do późniejszego zachodzenia w ciąże, a także epidemia otyłości oraz cukrzycy wśród kobiet w wieku rozrodczym sprawiają, że to powikłanie w przyszłości może występować jeszcze częściej.

Przyczyny nadciśnienia w ciąży

Fizjologicznie w czasie ciąży na skutek działania hormonów ciążowych dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Dzięki czemu możliwe jest powstanie niskooporowego krążenia maciczno-łożyskowego zaopatrującego rozwijający się płód w niezbędny dla jego dalszego wzrostu tlen i substancje odżywcze. Najniższe ciśnienie tętnicze obserwuje się w okolicach 24 tygodnia ciąży. W 3 trymestrze wraca do wartości sprzed ciąży. 

O nadciśnieniu tętniczym w czasie ciąży mówimy wówczas, gdy ciśnienie skurczowe wzrośnie do ≥ 140 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe do ≥ 90 mmHg. Rozpoznanie to można postawić na podstawie co najmniej dwóch pomiarów dokonanych na dwóch odrębnych wizytach lekarskich. Przyczyny nadciśnienia tętniczego krwi u kobiet w ciąży to niezwykle szeroki, nie do końca wyjaśniony jeszcze temat. Poza powodami typowymi dla pozostałych grup pacjentów musimy również wziąć pod uwagę zaburzenia procesów fizjologicznych związanych z kształtowaniem się łożyska i rozwojem płodu, zachodzące w tym szczególnym okresie. 

Ze względu na prawdopodobną przyczynę, czas rozpoznania, a także współistnienie innych objawów stosuje się następującą klasyfikację nadciśnienia w czasie ciąży:

• Nadciśnienie przewlekłe – podwyższone ciśnienie tętnicze krwi zostało rozpoznane jeszcze przed ciążą lub przed 20 tygodniem i utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni od porodu. W większości przypadków nie da się ustalić jego dokładnej przyczyny. Najczęściej występuje u kobiet z nadwagą lub otyłością oraz cukrzycą, 
• Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą – rozwija się po 20 tygodniu ciąży i ustępuje do 6 tygodni od porodu,
• Stan przedrzucawkowy (preeklampsja) – nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą ze współistniejącym białkomoczem, czyli utratą białka z moczem przekraczającym 0,3 g na dobę,
• Stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie przewlekłe – rozpoznawany wówczas, gdy u kobiety z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym dojdzie do rozwoju preeklamsji.

Uważa się, że główną przyczyną rozwoju nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą oraz stanu przedrzucawkowego jest problem z łożyskiem, które stanowi połączenie pomiędzy matką a rozwijającym się płodem. Jego nieprawidłowy rozwój na wczesnym etapie ciąży sprawia, że nie dopływa do niego wystarczająca ilość krwi. W odpowiedzi na to zaczyna ono wydzielać różne substancje powodujące skurcz naczyń, a przez to wzrost ciśnienia krwi. 

Na wystąpienie stanu przedrzucawkowego, zwanego dawniej zatruciem ciążowym mają wpływ:

• Predyspozycje genetyczne, 
• Nieprawidłowa implantacja łożyska,
• Wiek matki – poniżej 20. roku życia i powyżej 35. roku życia,
• Przebycie preeklampsji w poprzedniej ciąży,
• Otyłość,
• Cukrzyca,
• Nadciśnienie przewlekłe,
• Choroby z autoagresji (toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy),
• Przewlekła choroba nerek,
• Współistniejące choroby płodu np.: obrzęk uogólniony, trisomia.

Nadciśnienie w ciąży – objawy

Nadciśnienie tętnicze w ciąży, podobnie jak poza nią, bardzo często przebiega bezobjawowo. Z tego powodu kobiety spodziewające się dziecka powinny mierzyć ciśnienie tętnicze przy pomocy ciśnieniomierza na każdej wizycie ginekologicznej. Do niepokojących objawów mogących sugerować rozwój stanu przedrzucawkowego należy podwyższone ciśnienie krwi z towarzyszącym:

• Bólem głowy w ciąży – jedna z najczęstszych dolegliwości w ciąży,
• Zaburzeniami widzenia,
• Bólem pod prawym podżebrzem,
• Obrzękiem kończyn dolnych,
• Dusznością wynikającą z obrzęku płuc,
• Nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych – wzrost poziomu kreatyniny, zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych, małopłytkowość, wydłużenie czasu krzepnięcia krwi.

Kobiety w ciąży, u których stwierdza się ciśnienie skurczowe ≥160 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 110 mmHg powinny być hospitalizowane.

Leczenie nadciśnienia w ciąży

U każdej kobiety w ciąży z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym należy niezwłocznie rozpocząć leczenie farmakologiczne. 

• Głównym celem takiego postępowania jest ograniczenie groźnych skutków, jakie może nieść za sobą taki stan zarówno dla niej, jak i dla płodu. Leki na nadciśnienie stosowane w czasie ciąży różnią się od tych zalecanych u pacjentek niespodziewających się dziecka. Inny mechanizm działania sprawia, że w przeciwieństwie do tych ostatnich nie są niebezpieczne dla płodu. 
• Kobiety planujące ciążę z rozpoznanym nadciśnieniem przewlekłym już na tym etapie powinny o tym fakcie poinformować swojego lekarza. Dzięki temu specjalista przepisze odpowiednie leki. 
• W ciąży lekiem pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest m.in. metyldopa oraz nifedypina o przedłużonym działaniu. Czego unikać w ciąży? Z całą pewnością preparatów z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz sartanów, które mają udowodnione działanie teratogenne, czyli uszkadzające płód.
• U kobiet z ciężką preeklampsją poza leczeniem hipotensyjnym stosuje się siarczan magnezu podawany dożylnie. Działa on przeciwdrgawkowo, obniża ciśnienie oraz wpływa protekcyjnie na mózg płodu. Jednak jedyną definitywną metodą leczenia stanu przedrzucawkowego jest zakończenie ciąży.

Domowe sposoby na nadciśnienie w ciąży

Nie istnieją żadne domowe sposoby na nadciśnienie w ciąży. W tym okresie podwyższone ciśnienie krwi należy jak najszybciej unormować, a kobieta musi znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarza. Stosowanie ziół na nadciśnienie w okresie ciąży nie jest zalecane. Dieta powinna opierać się na ogólnych zasadach zdrowego odżywiania, którego celem jest dostarczenie odpowiedniej ilości makro- i mikroskładników. Poza tym rekomenduje sięstosowanie suplementów dla kobiet w ciąży.

Skutki nadciśnienia w ciąży

Nadciśnienie w ciąży może mieć tragiczne konsekwencje dla kobiety oraz płodu. Do powikłań należą:

• Rzucawka – czyli drgawki toniczno-kloniczne z towarzyszącą utratą przytomności. Rzucawka stanowi jedną z najważniejszych przyczyn zgonów matek oraz umieralności okołoporodowej płodów i noworodków,
• Zespół HELLP – charakteryzuje się triadą objawów w postaci niedokrwistości hemolitycznej, małopłytkowości oraz podwyższonego poziomu enzymów wątrobowych. Choć występuje rzadko, to jest obarczony wysoką śmiertelnością,
• Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) – konsekwencją uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych przez wysokie ciśnienie krwi jest aktywacja kaskady krzepnięcia. Skutkuje to zużyciem czynników krzepnięcia i niekontrolowanymi krwawieniami – szczególnie trudnymi do opanowania krwotokami śród- i poporodowymi,
• Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) wynikające z ciężkiej niewydolności łożyska – dziecko rodzi się wówczas zbyt małe w stosunku do czasu trwania ciąży, a zaburzony rozwój narządów może skutkować ich niewydolnością,
• Odklejenia się łożyska – ostry stan położniczy stanowiący zagrożenie życia zarówno dla matki, jak i dla płodu.

Należy podkreślić, że to tylko niektóre z najbardziej poważnych konsekwencji nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży.

Nadciśnienie w ciąży a poród

Wybór terminu oraz sposobu ukończenia ciąży pomiędzy cięciem cesarskim a porodem siłami natury zależy od stanu zdrowia matki i płodu, jego położenia, wieku ciążowego oraz dojrzałości szyjki macicy. Ryzyko wystąpienia jednego z najczęstszych i najcięższych powikłań stanu przedrzucawkowego – rzucawki jest najwyższe w czasie porodu i we wczesny okresie połogu. Kobiety z takim obciążeniem powinny znajdować się w tym okresie pod szczególnym nadzorem lekarskim.

Podsumowanie

Nadciśnienie w ciąży charakteryzuje się pewną odrębnością od podwyższonego ciśnienia tętniczego występującego u innych pacjentów. Wynika to z tego, że na szali stoją wówczas dwa życia – kobiety oraz płodu, a konsekwencje braku odpowiedniego leczenia mogą być dla obu stron tragiczne.

Źródła:

1. G.H. Bręborowicz, Położnictwo i Ginekologia T.1, PZWL Warszawa 2020
2. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie, https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Postepowanie-w-nadcisnieniu-tetniczym-u-kobiet-w-ciazy.-Zapobieganie-diagnostyka-leczenie-i-odlegle-rokowanie-2019.pdf, [dostęp 03.11.2022 r.]
3. A. Prejbisz, T. Stompór, P. Kosiński, W. Sułowicz, Stan przedrzucawkowy, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.4.1., [dostęp 03.11.2022 r.]