Krwawienia z przewodu pokarmowego u osób starszych – przyczyny, objawy, rozpoznanie

Wrzody żołądka i uchyłkowatość jelita to najczęstsze przyczyny krwawienia  z przewodu pokarmowego u seniorów. Na charakter, nasilenie i czas trwania krwawienia ma wpływ obecność chorób współistniejących i stosowanie leków, głównie przeciwpłytkowych.

Specyfika krwawień z przewodu pokarmowego u seniorów

Wraz ze starzeniem się populacji wzrasta liczba osób w wieku powyżej 65 lat, w tym także z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego. To specyficzna grupa pacjentów, obarczonych licznymi chorobami towarzyszącymi oraz przyjmująca wiele leków. Seniorzy są szczególnie narażeni na komplikacje w przebiegu krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponad 1% osób w wieku 80 lat i starszych jest każdego roku hospitalizowanych z powodu krwawienia z żołądka i jelit.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u osób w podeszłym wieku może być spowodowane dolegliwościami występującymi we wszystkich grupach wiekowych lub być związane z procesem starzenia się. Zwiększona częstość występowania i przedłużony czas krwawienia z przewodu pokarmowego u seniorów często wynika ze stosowania aspiryny oraz innych leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. U starszych osób ryzyko niepomyślnego przebiegu krwawienia dodatkowo zwiększa obecność współistniejących schorzeń.

Na co zwrócić uwagę przy krwawieniu z przewodu pokarmowego u starszej osoby?

Warto zapoznać się z czynnikami mogącymi mieć wpływ na ryzyko wystąpienia lub prawidłowe rozpoznanie choroby.

NLPZ i krwawienie z przewodu pokarmowego

Wielu seniorów stosuje aspirynę lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w profilaktyce udaru mózgu lub po operacji serca. Aspiryna zwiększa ryzyko krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego w sposób zależny od dawki. Względne ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u starszych osób przyjmujących ten składnik jest około 2,7 razy większe niż u tych jej nieprzyjmujących. Dodanie do aspiryny drugiego leku przeciwpłytkowego lub okresowe przyjmowanie NLPZ dodatkowo zwiększa ryzyko krwawienia.

Jak zapobiegać krwawieniom u seniorów przyjmujących aspirynę?

U pacjentów w podeszłym wieku ze wskazaniami do przyjmowania aspiryny i obarczonych czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego – w tym przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego – zaleca się stosowanie tej substancji w najmniejszej możliwej dawce zapewniającej ochronę. Przyjmowanie aspiryny w małych dawkach (np. 100 mg dziennie) nie eliminuje jednak ryzyka. Szanse krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u takich pacjentów można zmniejszyć przez podawanie inhibitorów pompy protonowej, chroniących błonę śluzową żołądka.

Dieta lekkostrawna dla osoby starszej – sprawdź zalecenia!

Zaburzenia poznawcze a krwawienia z przewodu pokarmowego

Chociaż zaburzenia poznawcze i otępienie nie wpływają bezpośrednio na ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, mogą mieć znaczenie w ich przebiegu i diagnostyce. Demencja wpływa negatywnie na możliwości zebrania wywiadu medycznego, obserwacji pacjenta i samodzielne informowanie o występujących objawach.  Otępienie może również opóźniać zgłoszenie się chorego do lekarza.

Choroby współistniejące

U seniorów krwawienie z przewodu pokarmowego niesie ze sobą zwiększone ryzyko powikłań, a nawet śmierci. Jedną z przyczyn jest wielochorobowość. Najczęściej z niepomyślnym przebiegiem krwawienia wiążą się choroby wątroby, anemia, cukrzyca, niewydolność nerek i wątroby, choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze.

Anemia u osób starszych – sprawdź, czym się charakteryzuje!

Zmiany naczyniowe

Niedokrwienne zapalenie jelita u osób starszych spowodowane często zmianami miażdżycowymi w naczyniach może objawiać się krwawieniem z przewodu pokarmowego.

Tolerancja osób starszych na utratę krwi

Chorzy w wieku podeszłym w porównaniu do osób młodych posiadających sprawne mechanizmy adaptacyjne gorzej tolerują utratę krwi. Już niewielka ilość może prowadzić do dekompensacji sercowej. U seniorów objawy wstrząsu krwotocznego występują o wiele wcześniej. We wczesnym przebiegu warto zwracać uwagę na nietypowe symptomy krwawienia z przewodu pokarmowego, takie jak kołatanie serca czy omdlenia.

Leki

Stosowanie glikokortykosteroidów u osób starszych zwiększa ryzyko krwawienia około 4,4 razy, a przyjmowanie niektórych preparatów przeciwzakrzepowych nawet 12,1 razy.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego u seniora

Do najczęstszych symptomów choroby należą:

• wymioty krwawe lub o kolorze kawy (hematemesis),
• smoliste stolce (melena),
• omdlenia, zawroty głowy lub niedociśnienie ortostatyczne, nawet przy braku jawnego krwawienia,
• niskie ciśnienie krwi,
• tachykardia,
• ból dławicowy serca,
• zaburzenia rytmu serca, a nawet zatrzymanie akcji serca,
• osłabienie,
• splątanie.

Sprawdź witaminy dla seniorów.

Najczęstsze przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego u osób starszych

Przyczyny możemy podzielić w zależności od rodzaju krwawienia – z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego definiuje się jako utratę krwi z części przewodu pokarmowego proksymalnej do więzadła Treitza - anatomicznej granicy między górnym a dolnym przewodem pokarmowym. Osoby w wieku powyżej 60 lat i w szczególności 80-latkowie stanowią coraz większy odsetek pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zaawansowany wiek zwiększa też ryzyko śmiertelności u seniorów, przypuszczalnie ze względu na dużą częstość występowania chorób współistniejących — w tym chorób płuc i układu krążenia.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz zapalenie żołądka i dwunastnicy (gastroduodenitis) to  główne przyczyny krwawień do przewodu pokarmowego u seniorów. Stanowią blisko 91% hospitalizacji w grupie osób w wieku podeszłym. Powodem jest zwiększenie częstości zakażenia Helicobacter pylori oraz częste przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Krwawienia związane z przerwaniem błony śluzowej przełyku wynikające z nadmiernej konsumpcji alkoholu są rzadsze u osób w podeszły wieku.

Leki a alkohol – sprawdź, w jakie interakcje mogą wchodzić farmaceutyki z etanolem.

Krwawienie z dolnego przewodu pokarmowego

Częstość występowania krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest mniejsza niż w przypadku krwawień z odcinka górnego, ale wzrasta wraz z wiekiem. Średni wiek osób z ostrym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego waha się między 63 a 77 lat. Najczęstszą przyczyną jest krwawienie z uchyłków. 

Krwawienie z uchyłków charakteryzuje się nagłym początkiem. Większość osób z uchyłkowatością okrężnicy nie odczuwa objawów i ma nieskomplikowany przebieg kliniczny. Jedynie u niewielkiej liczby pacjentów dochodzi do krwawienia związanego z pęknięciem naczynia. W ponad 80% przypadków u osób starszych krwotok z uchyłków ustępuje samoistnie.

Sprawdź, jak zatamować krwotok z nosa.

Do innych przyczyn należą:

• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego - częstość występowania tej dolegliwości wzrasta wraz z wiekiem. Wiąże się z występowaniem chorób współistniejących, w tym nadciśnienia i przewlekłej choroby nerek wymagającej dializy,
• Nowotwory okrężnicy - zwykle powodują występowanie utajonej krwi z przewodu pokarmowego. Część seniorów mieć jawne krwawienie. Gruczolaki można usunąć przez polipektomię, a krwotok, wczesny lub opóźniony, występuje po zabiegu dość rzadko,
• Popromienne zapalenie odbytnicy to przyczyna krwawienia z jelita u osób, które przeszły radioterapię z powodu nowotworów prostaty, układu moczowo-płciowego lub nowotworów układu rozrodczego. Może rozwinąć się wiele lat po zakończeniu leczenia i spowodować jawny krwotok z odbytu lub przewlekłą utratę krwi.

Jak leczyć krwawienie z przewodu pokarmowego u seniora?

• Endoskopia może mieć znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. Terapia endoskopowa z wstrzyknięciem epinefryny, termokoagulacją, umieszczeniem zacisku hemostatycznego lub połączeniem tych metod zmniejsza częstość ponownego krwawienia.
• W niektórych przypadkach metody obrazowanie takie jak CT mogą być stosowane w celu identyfikacji krwawienia z przewodu pokarmowego. W przypadku stwierdzenia ostrego (w ciągu 24 - 48 godzin) nawracającego krwotoku można powtórzyć kolonoskopię lub wykonać angiografię. Wczesna konsultacja chirurgiczna jest wskazana u każdego pacjenta z masywnym lub nawrotowym krwawieniem z przewodu pokarmowego, niezależnie od wieku.
• U pacjenta z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego stabilizacja hemodynamiczna powinna zawsze poprzedzać ocenę endoskopową. Podawanie dożylne płynów zaleca się ze względu na szybką utratę krwi i spadek ciśnienia tętniczego. W przypadku anemii i znacznego spadku hemoglobiny rekomenduje się przetaczanie krwi.
• Podawanie inhibitorów pompy protonowej zmniejsza ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Sprawdź, jakie leki obniżają odporność.

Podsumowanie

Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje często u osób starszych, zwłaszcza krwawienie związane z uchyłkowatością jelita występuje częściej w tej grupie wiekowej niż u osób młodych. Należy mieć na uwadze, że leczenia aspiryną również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Zmniejszona tolerancja na zmiany hemodynamiczne, choroby towarzyszące, zwłaszcza cukrzyca, choroby wątroby i nerek pogarszają rokowanie. W przypadku seniorów bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu i zwrócenie uwagi na atypowe objawy takie jak spadek ciśnienia czy splątanie. Współpraca specjalistów z dziedziny gastroenterologii i geriatrii pomaga uzyskać lepsze wyniki leczenia.

Źródła:

1. Yachimski P., Friedman L., Gastrointestinal bleeding in the elderly. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2008; 5: 80–93.
2. Kalinowska E., Krześniak K., Krwawienie i krwotok do przewodu pokarmowego w wieku podeszłym, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2008; (11) 726-732.
3. Kozieł D., Matykiewicz J., Głuszek S., Gastrointestinal bleeding in patients aged 85 years and older, Pol Przegl Chir., 2011, 83 (11): 606-13.