Tromboliza − leczenie udaru niedokrwiennego mózgu

Tromboliza to jedna z metod leczenia udaru niedokrwiennego mózgu, która daje dobre efekty. Sprawdź, na czym polega leczenie trombolityczne i jakie są przeciwwskazania do jego stosowania?

Udar mózgu − co to jest?

Udar mózgu spowodowany jest zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu, co prowadzi do pojawienia się nagłych zaburzeń jego czynności. Wyróżnia się 2 główne typy udaru: niedokrwienny i krwotoczny. Aż w 80% przypadków występuje udar niedokrwienny. Jego przyczyna to zwykle zamknięcie tętnicy i ograniczenie dopływu krwi do danego obszaru w mózgu. Udar krwotoczny z kolei powoduje krwawienie wewnątrzczaszkowe. Można wyróżnić krwotok śródmózgowy, często związany z nadciśnieniem, i krwotok podpajęczynówkowy, który występuje rzadziej, a jego przyczyną przeważnie jest pęknięcie tętniaka workowatego. Sporadycznie występuje udar żylny, który wynika z zakrzepicy żył mózgowych lub zatok żylnych opony twardej.

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu obejmują:

• nadciśnienie tętnicze,
• miażdżycę,
• migotanie przedsionków,
• drożny otwór owalny w sercu,
• wady zastawkowe serca,
• zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• zapalne choroby układowe naczyń,
• palenie tytoniu,
• cukrzycę,
• hipercholesterolemię,
• nadużywanie alkoholu,
• niedostateczną aktywność fizyczną.

Objawy udaru niedokrwiennego zależą od jego lokalizacji w mózgu. Mogą pojawić się zaburzenia ruchowe (niedowłady czy osłabienie mięśni kończyn lub twarzy), zaburzenia czucia w obrębie twarzy albo kończyn, ograniczenie pola widzenia, trudności w mówieniu, zaburzenia równowagi i koordynacji, a także zaburzenia przytomności i świadomości.

Udar mózgu − co robić dalej?

Jeśli zaobserwujesz u bliskiej osoby objawy udaru mózgu, natychmiast zadzwoń po pomoc. Zobacz, jak go rozpoznać w artykule: Udar niedokrwienny – objawy i pierwsza pomoc. Pamiętaj, że jest to stan zagrożenia życia i chory niezwłocznie powinien trafić do szpitala, najlepiej na oddział udarowy. Im szybsza reakcja i wprowadzenie prawidłowego leczenia, tym większa szansa na powodzenie terapii.

Kluczową sprawą w kwestii zastosowania adekwatnego leczenia jest rozróżnienie udaru niedokrwiennego od udaru spowodowanego krwawieniem. Postępowanie terapeutyczne przebiega zupełnie inaczej w zależności od rodzaju udaru. Żeby rozpoznać chorobę, zwykle wykonuje się tomografię komputerową głowy (w szczególnych przypadkach − rezonans magnetyczny). To naprawdę ważne, żeby badanie wykonać najszybciej jak to możliwe i bezzwłocznie wdrożyć leczenie.

Udar mózgu − leczenie trombolityczne

Postępowanie przy rozpoznanym udarze mózgu obejmuje ogólne procedury (takie jak: zabezpieczenie czynności życiowych, kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, kontrolę oddawania moczu, wyrównanie glikemii czy zaburzeń elektrolitowych, obniżanie temperatury ciała i inne), a także inne działania, które podejmuje się przy danym typie udaru. W przypadku świeżego niedokrwiennego udaru mózgu, o ile chory spełnia kryteria włączające i nie ma przeciwwskazań, podstawę w leczeniu stanowi zwykle tromboliza.

Czas, który upłynie od pierwszych objawów do momentu zakwalifikowania do leczenia, jest bardzo ważny, bo leczenie trombolityczne jest tym skuteczniejsze, im wcześniej się je podejmie. Leki trombolityczne powinno się podać nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia objawów, a najlepsze efekty uzyskuje się, gdy czas ten nie przekracza 3 godzin (choć w niektórych przypadkach istnieje szansa na poprawę i dobre rokowania przy włączeniu leczenia do 6 godzin).

Przed podaniem leków lekarz musi wykluczyć udar krwotoczny i udar niedokrwienny o rozległym ognisku. Robi to przy pomocy badań neuroobrazowych (tomografii lub rezonansu magnetycznego). Co więcej, podczas badania trzeba koniecznie wykluczyć też inne przyczyny zaburzeń czynności mózgu, np. hipoglikemię, zatrucia, napad padaczkowy czy napad migreny.

Pamiętaj, że im dłuższy czas od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego, tym mniejsza szansa na dobre rezultaty. Im pacjent starszy lub stopień udaru cięży, tym mniejsze szanse na pozytywne efekty leczenia.

A co jeśli ustalenie wiarygodnego początku udaru jest niemożliwe? Wtedy za czas zachorowania uznaje się ostatni moment, gdy widziano chorego bez objawów neurologicznych. Jeśli do udaru doszło w czasie snu i pacjent budzi się z objawami, warto zastanowić się, czy nie wstawał w nocy np. do toalety. W przeciwnym razie był widziany zdrowy poprzedniego dnia przed snem, co może zdyskwalifikować go z leczenia.

Udar mózgu − leki trombolityczne

Leki trombolityczne w udarze niedokrwiennym mają za zadanie rozpuścić zakrzep, który doprowadził do ograniczenia dopływu krwi do mózgu. Można je zastosować u osób powyżej 18. roku życia, u których występują istotne klinicznie objawy udaru, czyli wyraźny deficyt neurologiczny.

Lekiem trombolitycznym stosowanym w udarze niedokrwiennym jest rekombinowany aktywator plazminogenu − alteplaza. Dawki dobiera się w oparciu o masę ciała pacjenta (0,9mg/kg m.c., max 90mg). 10% dawki podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, resztę − w godzinnym wlewie dożylnym.

Leczenie trombolityczne − przeciwwskazania

Niestety, nie zawsze można zastosować leczenie trombolityczne. Udar i jego cechy, okoliczności jego wystąpienia czy inne choroby współistniejące mogą wykluczyć przeprowadzenie u chorego tego typu terapię.

Tromboliza w udarze jest przeciwwskazana bezwzględnie m. in.:

• gdy w tomografii komputerowej stwierdzono krwawienie śródczaszkowe,
• gdy objawy wskazują na istnienie krwotoku podpajęczynówkowego,
• jeśli w ciągu ostatniego tygodnia nakłuto tętnicę w miejscu, którego nie da się ucisnąć,
• jeśli pacjent przebył krwawienie wewnątrzczaszkowe,
• jeśli ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi 185mmHg (i więcej) lub rozkurczowe wynosi 110mmHg (i więcej) i nie reaguje na leczenie hipotensyjne,
• jeśli w badaniu występują objawy, które wskazują na aktywne krwawienie,
• w przypadku niektórych zaburzeń krzepnięcia krwi (np. obniżona liczba płytek kwi ≤100 tys./uL),
• gdy występuje hipoglikemia ≤2,7 mmol/L,
• gdy wynik tomografii komputerowej wskazuje na rozległe ognisko udaru.

Przeciwwskazania względne (to lekarz podejmuje decyzję, czy wprowadzić leczenie pomimo przeciwwskazań) obejmują natomiast:

• uraz głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• niewielkie oraz samoistnie cofające się objawy udaru,
• wystąpienie napadu padaczkowego podczas pojawienia się objawów udaru,
• duża operacja lub istotny uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni,
• krwawienie z układu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu ostatnich 3 tygodni,
• przebycie zawału serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• niepełnosprawność znacznego stopnia zanim nastąpił udar.

Tromboliza − skutki uboczne

Tromboliza w udarze może wywołać sutki uboczne. Głównymi działaniami niepożądanymi leków trombolitycznych są krwawienia, wewnętrzne lub powierzchowne. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem jest krwawienie śródczaszkowe. Może objawiać się ono jako ból głowy, nudności i wymioty czy zaburzenia świadomości.

Tromboliza może doprowadzić też do:

• krwawienia z uszkodzonych naczyń krwionośnych,
• wybroczyn,
• krwawienia z dziąseł, z przewodu pokarmowego czy dróg moczowych.

Działaniami niepożądanymi, które występują rzadko, są reakcje nadwrażliwości, czyli np. wysypka, pokrzywka, obrzęk języka, ust czy krtani, a także ciężkie reakcje anafilaktyczne.

Udar niedokrwienny − inne metody leczenia

Tromboliza nie zawsze może być zastosowana. Jeśli pacjent przekroczy zalecane okienko czasowe od pojawienia się pierwszych objawów lub występują inne przeciwwskazania, które uniemożliwiają podanie mu alteplazy, nie zostanie zakwalifikowany do takiego leczenia. Wtedy lekarz może wprowadzić leczenie zachowawcze, które obejmuje zabezpieczenie i stabilizację podstawowych czynności życiowych, kontrolę ciśnienia tętniczego i poziomu glukozy we krwi oraz terapię przeciwzakrzepową z użyciem kwasu acetylosalicylowego.

Warto wiedzieć, że w przypadku niedrożności dużej tętnicy i leczenia trombolitycznego przeprowadzonego w odpowiednim czasie, zaleca się wykonanie trombektomii mechanicznej, czyli zabiegu wewnątrznaczyniowego (polega na chirurgicznym usunięciu skrzepliny z naczynia) przed upływem 6 godzin od pierwszych objawów. W niektórych przypadkach trombektomię można przeprowadzić także później lub u pacjentów, którzy nie zostali poddani trombolizie. Tylko niektóre ośrodki dysponują możliwościami wykonania trombektomii mechanicznej.

Zwróć uwagę, że podstawowe znaczenie dla przywrócenia sprawności, ograniczenia inwalidztwa i poprawy komfortu życia pacjenta ma również intensywna rehabilitacja i pielęgnacja. Odpowiednie żywienie, zapobieganie odleżynom i kompleksowy program rehabilitacji przygotowany indywidualnie dla konkretnego chorego, powinny zostać wprowadzone już w pierwszych dniach po udarze.

Pamiętaj także, że nie w każdym udarze mózgu głównym postępowaniem jest leczenie trombolityczne. Udar spowodowany krwawieniem wewnątrzczaszkowym zaopatruje się w inny sposób i jest on bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania leków trombolitycznych.

Leczenie trombolityczne przy udarze − co warto zapamiętać?

Udar mózgu to stan zagrożenia życia. Jak najszybszy transport na oddział udarowy, natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia są kluczowe dla przeżycia pacjenta, jego późniejszego stanu i przetrwałych deficytów neurologicznych. Tromboliza, której zadaniem jest udrożnienie zatkanego naczynia, może zostać zastosowana w wąskim oknie czasowym − do 4,5 godziny. Równie ważne są kontrola ciśnienia tętniczego, glikemii oraz zabezpieczenie i stabilizacja innych parametrów życiowych, dlatego opieka nad pacjentem z udarem wymaga właściwej organizacji i specjalistycznej wiedzy.  

Źródła:

1. M. Restel, H. Sienkiewicz-Jarosz, Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu
2. P. Gajewski, A. Szczekli, Interna Szczeklika
3. P. Sobolewski, W.Brola, A. Wach-Klink, T. Frańczak-Prochowski, K. Paciura, G. Kozera, „What is new in the management of the acute ischaemic stroke?”